Смертельное лечение: как в России предлагают оценивать работу врачей

Нацмедпалата подготовила поправки в закон об охране здоровья. По замыслу, они должны защитить врачей от уголовного преследования за причинение вреда здоровью пациентов в экстренных ситуациях. Однако инициатива вызывает у медиков вопросы.

Страшилка для врача

Реаниматолог из Копейска Дмитрий Петров (имя изменено) был в отпуске и стал свидетелем ДТП. Не растерялся и до приезда скорой подручными средствами пропунктировал пострадавшего, разрешив пневмоторакс.

Пострадавший вместо благодарности обратился в суд и потребовал компенсацию. Сослался на то, что медик не имел права оказывать профессиональную помощь, если он не при исполнении. А также — если не пользовался медицинским инструментом.

В итоге в течение нескольких лет на компенсацию вреда с зарплаты врача удерживали 30 процентов.

По словам практикующих медиков, такие ситуации — всегда спорные. Если бы скорая не могла быстро приехать на место, такой шаг был бы спасением пациента. Но когда на вызов уже спешат специалисты с оборудованием, достаточно оказать доврачебную помощь и не проводить рискованную процедуру.

"На гражданке врач имеет право, например, улучшить приток воздуха или дать воды, — объясняет Андрей Германов (имя изменено), врач ФМБА России. — Если же медик увидел, что человек поперхнулся, с помощью подручных средств сделал ему коникотомию и спас, но пациент получил пластический дефект гортани — это грозит как минимум выплатой компенсации".

Через пять дней завели дело

В последние годы количество жалоб после оказания медпомощи растет. "Достаточно привести такую статистику от СК: если в 2020-м было 5452 заявлений по ятрогенным преступлениям, то 2021-м — уже 6248. Уголовные дела открыли по 2095 из них, а с обвинительным заключением в суд направили только 176 дел", — рассказывает член Ассоциации юристов России Анна Салютина.

В среднем до суда сейчас доходит лишь каждое десятое уголовное дело. Правда, все время, пока идет проверка, врач вынужден участвовать в оперативных мероприятиях, давать показания. Часто на этот период отстраняют от работы.

При этом, по словам юристов, многие инциденты могли бы заканчиваться обычной ведомственной проверкой. Но настойчивость родственников приводит к полноценному расследованию.

В марте 2022 года в Московской области врачи частной клиники оперировали 14-летнюю девочку с тяжелыми системными заболеваниями. На столе состояние ребенка ухудшилось. Выявили нарушение сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия не помогли, и пациентка скончалась.

Родители, несмотря на серьезные врожденные заболевания дочери, были уверены: виновны врачи. И буквально через несколько дней добились возбуждения дела по факту причинения смерти по неосторожности.

Экспертизу проводили дважды. Изучив документацию, опросы сотрудников медучреждения, используемые препараты и анамнез больной, комиссия пришла к выводу: связи между смертью девочки и действиями медиков нет. Врачи сделали все возможное, чтобы спасти ребенка, а смерть наступила ввиду многочисленных осложнений и тяжелого состояния пациента. Дело закрыли, но на это ушел не один месяц.

Право на риск

В августе союз "Национальная медицинская палата" выступил с инициативой защитить врачей от необоснованного уголовного преследования, дополнив положения закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Например, предлагают прописать, что в целях сохранения жизни и здоровья пациента медик имеет право на обоснованный риск в условиях крайней необходимости. В таком случае его действия не будут считать нарушением, даже если причинен вред здоровью.

Под крайней необходимостью имеют в виду ситуацию, когда опасность для жизни не могли устранить иначе, а причиненный вред был менее значительным, чем предотвращенный. Например, когда нанесли травму при сердечно-легочной реанимации. У врачей на этот счет есть поговорка: если вы ничего не сломали человеку, то это неэффективная реанимация.

"Конечно, это все шутки, и теоретически ребра должны быть целыми, но на практике переломы — обыденное явление, — говорит Анна Лидова (имя изменено), фельдшер одной из служб скорой в Свердловской области. — Это происходит из-за того, что рука во время компрессии соскальзывает с грудины. Или из-за особенностей организма у возрастных пациентов. Те, кто утверждает, что так не должно быть, далеки от практики".

По словам руководителя юрслужбы Нацмедпалаты Лилии Айдаровой, предложения организации — в первую очередь о праве медика на риск.

"На законодательном уровне этот факт нормативно не закреплен, как и особый статус медицинского работника, — отмечает она. — Из-за этого врачи не всегда готовы рисковать, потому что опасаются негативных последствий".

Изменения коснутся и экстренной, и плановой помощи. Кроме того, предполагается, что поправки обозначат, в каких случаях врач вправе отступить от нормативов и инструкций ради спасения жизни пациента.

Затруднительная поправка

Впрочем, эксперты предполагают, что такие послабления могут только усложнить контроль.

"Внутренний ведомственный и государственный надзор базируются на проверке соблюдения стандарта, — рассказывает медицинский аналитик, генеральный директор ООО "Инмедтех Групп" Артем Зуев. — Такая поправка никак не заденет уголовное право, а вот на контроле может отразиться. Есть вероятность, что несоблюдение стандарта обоснуют некими рисками и необходимостью, а в рамках таких проверок никто не будет это доказывать или опровергать".

По словам президента общероссийской Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР) Константина Лебединского, руки медиков и сейчас не сильно связаны стандартами.

Для спасения жизни пациента отступления допускались всегда. При тех же условиях крайней необходимости, прописанных в УК.

"Например, в России долгие годы от злокачественной гипертермии погибали 95 процентов пациентов, — вспоминает он. — Когда к нам в 80-х поступил препарат "Дантролен", выживать стали 90 процентов. Но зарегистрировали лекарство только в марте 2022-го".

Формально использовали препарат незаконно. В документах фиксировали, что применяли в условиях, когда другого способа спасти жизнь не было.

"Для кого-то это просто ремесло"

Предложенный Нацмедпалатой законопроект, по сути, стал продолжением разговора на тему декриминализации медицинской помощи.

Впрочем, эту идею многие медики называют популизмом, а сам термин — некорректным: деятельность врачей и так не относится к уголовно наказуемой.

Судмедэксперт и администратор медицинского Telegram-канала "Крокодил ЯтроГена" Руслан Калинин подчеркивает: законодатели должны обратить внимание на нюансы судмедэкспертиз, связанных с ятрогенными делами. Ведь именно на основе этих данных принимают решение о том, виновен доктор или нет. Сейчас, по словам специалиста, в законе не конкретизированы требования к экспертам и правила таких исследований. Государственные бюро, которые проводят их в регионах, подчиняются местному Минздраву. И везде могут быть свои подходы.

"Есть методические рекомендации главного внештатного судмедэксперта России, но в принципе специалист не обязан ими пользоваться, и никто не привлечет его за это к ответственности", — говорит Калинин.

При этом, по его мнению, в ятрогенных делах комиссионное заключение чаще всего становится главным доказательством по делу.

"Если наши клинические рекомендации, стандарты, порядок оказания помощи — это 100 листов текста, то про экспертизы в законе одно предложение: к ним могут привлекать врачей соответствующих специальностей, — объясняет директор Института судебной медицины и патологии Олеся Веселкина. — Никаких указаний о методах не существует. Конечно, здесь есть профессионалы, которые и так выдают качественные заключения. Но есть и такие, для кого это просто ремесло".

По ее словам, еще одна проблема — сверхнагрузка на комиссии. Помимо экспертов в них входят практикующие врачи, которые заняты пациентами. В итоге ждать их вердикта приходится по несколько месяцев. А значит — разбирательства затягиваются.

Наконец, экспертизу по одному делу могут проводить много раз. "Повторную должны назначать при наличии объективных сомнений, — отмечает Веселкина. — Но на деле хватает формулировки "потерпевший не согласен с выводами". Конечно, из-за отсутствия стандартов новое заключение может полностью не сойтись с предыдущим. Потерпевшие ищут несоответствия и требуют третью".

Несовершенство медицины

По словам практикующих врачей, претензии у пациентов или их родственников чаще всего возникают из-за недостатка информации о лечении.

"По моему опыту, если внимательно, участливо относился к пациенту, объяснял происходящее, то в девяти из десяти случаев жалоб не будет, — считает президент общероссийской Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР) Константин Лебединский. — Конфликт чаще всего возникает, если не было времени на общение или если нахамил".

Конечно, есть исключения. "У нас в клинике была очень тяжелая пациентка. Она умерла после кардиохирургической операции. Ее муж — доцент, математик. Как человек с техническим складом ума, он уверен: если ты лечил правильно, то больной не мог погибнуть. Но ведь есть понятие "несовершенство медицины", — напоминает врач.

Несколько разных экспертиз подтвердили, что женщина скончалась от смертельного осложнения, а врач делал все, чтобы ее спасти. Однако, несмотря на это, вдовец продолжает писать жалобы во все инстанции.

Специалисты сходятся во мнении: исправлять ситуацию нужно не перестановкой пунктов в законах и показательными уголовными процессами против медиков, а детальной проработкой реальных правовых пробелов.

Источник: РИА Новости